Η εξάρθρωση ώμου αποτελεί έναν από τους πιο επώδυνους και χαρακτηριστικούς τραυματισμούς της άρθρωσης του ώμου και μπορεί να συμβεί τόσο κατά τη διάρκεια μιας αθλητικής δραστηριότητας όσο και ύστερα από μία απλή ή πιο σοβαρή πτώση. Ο ώμος έχει τη δυνατότητα να κινείται σε περισσότερες κατευθύνσεις και με μεγαλύτερο εύρος συγκριτικά με τις περισσότερες αρθρώσεις του ανθρώπινου σώματος. Αυτή ακριβώς η κινητικότητα, όμως, συνεπάγεται μικρότερη εγγενή σταθερότητα. Για να παραμένει η κεφαλή του βραχιονίου στη σωστή θέση, απαιτείται η συνεργασία του αρθρικού θυλάκου, των συνδέσμων, του επιχείλιου χόνδρου και ενός σύνθετου μυϊκού συστήματος που περιλαμβάνει το στροφικό πέταλο και τους σταθεροποιητές της ωμοπλάτης.
Όταν οι δυνάμεις που ασκούνται στην άρθρωση ξεπεράσουν την ικανότητα αυτών των δομών να τη συγκρατήσουν, η κεφαλή του βραχιονίου μπορεί να μετακινηθεί έξω από την ωμογλήνη. Τότε προκαλείται εξάρθρημα ή, όπως αναζητείται συχνά από τους ασθενείς, εξάρθρωση ώμου. Δεν πρόκειται απλώς για ένα προσωρινό «βγάλσιμο» της άρθρωσης που διορθώνεται μόλις ο ώμος επανέλθει στη θέση του. Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου είναι δυνατόν να τραυματιστούν ο επιχείλιος χόνδρος, ο αρθρικός θύλακος, οι σύνδεσμοι, η κεφαλή του βραχιονίου, η ωμογλήνη, οι τένοντες ή ακόμη και νεύρα της περιοχής. Αυτές οι βλάβες είναι που καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο μελλοντικής αστάθειας και νέων επεισοδίων.
Για τον λόγο αυτό, ιδιαίτερη σημασία έχει όχι μόνο η άμεση ανάταξη της άρθρωσης αλλά και η ολοκληρωμένη αξιολόγηση του ασθενούς μετά την πρώτη εξάρθρωση ώμου. Η ηλικία, η αθλητική δραστηριότητα, ο μηχανισμός του τραυματισμού, η παρουσία οστικών βλαβών και το ιστορικό προηγούμενων επεισοδίων επηρεάζουν σημαντικά την πρόγνωση και την επιλογή θεραπείας. Στους νεότερους και ιδιαίτερα δραστήριους ασθενείς ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενης αστάθειας μετά από την πρώτη εξάρθρωση ώμου είναι σαφώς μεγαλύτερος, ενώ η παρουσία οστικής απώλειας ή συγκεκριμένων βλαβών αυξάνει περαιτέρω την πιθανότητα υποτροπής.
Τι είναι η εξάρθρωση ώμου;
Η κύρια άρθρωση του ώμου, η γληνοβραχιόνια άρθρωση, σχηματίζεται από την κεφαλή του βραχιονίου και την ωμογλήνη της ωμοπλάτης. Η κεφαλή έχει σχεδόν σφαιρικό σχήμα, ενώ η ωμογλήνη είναι σχετικά ρηχή. Σε αντίθεση, επομένως, με μία βαθιά άρθρωση όπως το ισχίο, ο ώμος στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στους μαλακούς ιστούς που περιβάλλουν τα οστά για να παραμένει σταθερός. Αυτή η ανατομική κατασκευή επιτρέπει κινήσεις όπως η ανύψωση του χεριού πάνω από το κεφάλι, η περιστροφή, η ρίψη και η τοποθέτηση του άνω άκρου πίσω από το σώμα, αλλά παράλληλα αφήνει την άρθρωση περισσότερο εκτεθειμένη σε μηχανισμούς αστάθειας.
Ο επιχείλιος χόνδρος σχηματίζει ένα είδος περιφερικού «δακτυλίου» γύρω από την ωμογλήνη, αυξάνοντας το λειτουργικό της βάθος. Παράλληλα, ο αρθρικός θύλακος και οι γληνοβραχιόνιοι σύνδεσμοι περιορίζουν τις υπερβολικές μετακινήσεις της κεφαλής, ενώ οι μύες του στροφικού πετάλου τη συγκρατούν δυναμικά στο κέντρο της άρθρωσης κατά την κίνηση. Όταν ένας τραυματισμός υπερβεί τις αντοχές αυτού του συστήματος, η κεφαλή του βραχιονίου μπορεί να απομακρυνθεί πλήρως από την ωμογλήνη.
Εδώ χρειάζεται και μία σημαντική διάκριση. Στο πλήρες εξάρθρημα οι αρθρικές επιφάνειες χάνουν πλήρως τη μεταξύ τους επαφή. Στο υπεξάρθρημα, αντίθετα, συμβαίνει μερική και συχνά προσωρινή μετατόπιση, με την κεφαλή να επανέρχεται αυτόματα στη θέση της. Ένας ασθενής με επαναλαμβανόμενα υπεξαρθρήματα μπορεί να μην έχει βιώσει ποτέ την έντονη παραμόρφωση ενός πλήρους εξαρθρήματος, αλλά να εμφανίζει σημαντική χρόνια αστάθεια ώμου.
Γιατί ο ώμος εξαρθρώνεται τόσο εύκολα;
Η μεγάλη κινητικότητα της άρθρωσης είναι ταυτόχρονα το σημαντικότερο λειτουργικό της πλεονέκτημα και μία από τις βασικές αιτίες της ευπάθειάς της. Η κεφαλή του βραχιονίου είναι σημαντικά μεγαλύτερη από την επιφάνεια της ωμογλήνης πάνω στην οποία στηρίζεται. Για να παραμένει κεντραρισμένη, χρειάζεται συνεχώς την υποστήριξη των στατικών και δυναμικών σταθεροποιητών του ώμου.
Σε μία φυσιολογική κίνηση, οι μύες λειτουργούν συντονισμένα και επιτρέπουν στην κεφαλή να κινείται χωρίς να ξεφεύγει από τα ασφαλή όρια. Σε έναν βίαιο τραυματισμό, όμως, μπορεί να αναπτυχθεί πολύ μεγαλύτερη δύναμη σε ελάχιστο χρόνο. Μία πτώση πάνω σε τεντωμένο χέρι, μία απότομη κίνηση κατά την οποία το άνω άκρο βρίσκεται σε απαγωγή και έξω στροφή ή μία ισχυρή σύγκρουση στον αθλητισμό μπορεί να οδηγήσει στην απώλεια της φυσιολογικής επαφής των δύο αρθρικών επιφανειών.
Σε άλλα άτομα απαιτείται μικρότερη δύναμη. Αυτό παρατηρείται κυρίως όταν υπάρχει γενικευμένη υπερκινητικότητα ή αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής ενδέχεται να αισθάνεται επανειλημμένα ότι ο ώμος «φεύγει», να εμφανίζει υπεξαρθρήματα ή ακόμη και επεισόδια αστάθειας σε κινήσεις που για κάποιον άλλο δεν θα ήταν επικίνδυνες.
Ποια είναι τα βασικά αίτια που οδηγούν σε εξάρθρωση ώμου;
Η εξάρθρωση ώμου έχει συνήθως τραυματική αιτιολογία. Οι αθλητικές κακώσεις αποτελούν χαρακτηριστικό παράδειγμα, ειδικά σε αθλήματα επαφής ή σε δραστηριότητες που περιλαμβάνουν πτώσεις, απότομες αλλαγές θέσης και κινήσεις του άνω άκρου πάνω από το επίπεδο του κεφαλιού. Ποδόσφαιρο, μπάσκετ, χάντμπολ, βόλεϊ, πολεμικές τέχνες, ράγκμπι, αναρρίχηση, σκι και άλλα αθλήματα μπορούν υπό συγκεκριμένες συνθήκες να προκαλέσουν έναν τέτοιο τραυματισμό.
Πολύ συχνός μηχανισμός είναι επίσης η πτώση στο έδαφος με το άτομο να προσπαθεί ενστικτωδώς να προστατευθεί χρησιμοποιώντας το χέρι του. Η δύναμη μεταδίδεται από το άνω άκρο προς την άρθρωση και, ανάλογα με τη θέση του βραχιονίου, μπορεί να προκαλέσει εξάρθρημα. Αντίστοιχα, τροχαία ατυχήματα, πτώσεις από ύψος και άλλα περιστατικά υψηλής ενέργειας μπορούν να προκαλέσουν όχι μόνο εξάρθρημα αλλά και κατάγματα ή άλλες σύνθετες κακώσεις.
Δεν είναι, ωστόσο, όλα τα επεισόδια αποτέλεσμα εξωτερικού τραυματισμού. Το οπίσθιο εξάρθρημα έχει ιδιαίτερη συσχέτιση με πολύ έντονες μυϊκές συσπάσεις, όπως αυτές που μπορεί να παρατηρηθούν κατά τη διάρκεια επιληπτικών κρίσεων ή μετά από ηλεκτροπληξία. Σε ασθενείς με υπερκινητικότητα των αρθρώσεων ή πολυκατευθυντική αστάθεια, ακόμη και επαναλαμβανόμενες καθημερινές κινήσεις μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα.
Πρόσθια, οπίσθια και κατώτερη εξάρθρωση ώμου
Η κατεύθυνση προς την οποία μετακινείται η κεφαλή του βραχιονίου χρησιμοποιείται για την ταξινόμηση των εξαρθρημάτων. Το πρόσθιο εξάρθρημα είναι μακράν το συχνότερο. Σε αυτό η κεφαλή μετατοπίζεται προς τα εμπρός σε σχέση με την ωμογλήνη και συνήθως ο τραυματισμός σχετίζεται με θέση απαγωγής και έξω στροφής του άνω άκρου. Πρόκειται για τον τύπο που συναντάται στην πλειονότητα των περιστατικών και γύρω από τον οποίο έχει αναπτυχθεί και το μεγαλύτερο μέρος της βιβλιογραφίας για τη μετατραυματική αστάθεια.
Η οπίσθια εξάρθρωση ώμου είναι πολύ πιο σπάνιο και αντιστοιχεί περίπου στο 2%–4% των εξαρθρημάτων του ώμου. Η διάγνωσή του απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή επειδή μερικές φορές μπορεί να μη γίνει άμεσα αντιληπτό. Χαρακτηριστικά, το χέρι τείνει να διατηρείται σε προσαγωγή και έσω στροφή και ο ασθενής δυσκολεύεται σημαντικά ή αδυνατεί να πραγματοποιήσει έξω στροφή. Επιληπτικές κρίσεις, ηλεκτροπληξία και συγκεκριμένοι μηχανισμοί ισχυρού τραυματισμού αποτελούν κλασικά αίτια.
Ακόμη σπανιότερο είναι το κατώτερο εξάρθρημα. Σε αυτές τις περιπτώσεις το άνω άκρο μπορεί να παραμένει σε χαρακτηριστική θέση πάνω από το κεφάλι. Αν και αποτελεί μικρό ποσοστό των εξαρθρημάτων, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή λόγω της συχνής συνύπαρξης τραυματισμών του στροφικού πετάλου, καταγμάτων και νευροαγγειακών βλαβών.
Ποια είναι τα χαρακτηριστικά συμπτώματα που προκαλεί η εξάρθρωση ώμου;
Η οξεία εξάρθρωση ώμου είναι συνήθως δύσκολο να περάσει απαρατήρητη. Ο πόνος εμφανίζεται απότομα, είναι έντονος και συνοδεύεται από μεγάλη δυσκολία ή πλήρη αδυναμία κίνησης του άνω άκρου. Ο ασθενής συχνά υποστηρίζει το τραυματισμένο χέρι με το υγιές και αποφεύγει οποιαδήποτε προσπάθεια αλλαγής της θέσης του, επειδή ακόμη και μία μικρή κίνηση μπορεί να επιδεινώσει σημαντικά τον πόνο.
Μπορεί επίσης να υπάρχει εμφανής αλλαγή στο φυσιολογικό περίγραμμα του ώμου. Η φυσιολογική καμπύλη του δελτοειδούς αλλοιώνεται και, ανάλογα με την κατεύθυνση του εξαρθρήματος, η κεφαλή του βραχιονίου μπορεί να ψηλαφάται σε διαφορετική θέση. Πρήξιμο, αιμάτωμα και έντονη ευαισθησία μπορούν να εμφανιστούν σταδιακά μετά τον τραυματισμό.
Ιδιαίτερη σημασία έχουν συμπτώματα όπως το μούδιασμα, το μυρμήγκιασμα ή η αδυναμία σε τμήματα του χεριού. Το μασχαλιαίο νεύρο είναι το νεύρο που τραυματίζεται συχνότερα κατά τη γληνοβραχιόνια εξάρθρωση και μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της αισθητικότητας στην έξω πλευρά του ώμου ή αδυναμία του δελτοειδούς. Παρότι πολλές νευρολογικές βλάβες είναι προσωρινές, κάθε ασθενής χρειάζεται νευροαγγειακό έλεγχο τόσο πριν όσο και μετά την ανάταξη.
Πότε η εξάρθρωση ώμου αποτελεί επείγον περιστατικό;
Κάθε ύποπτη οξεία εξάρθρωση ώμου χρειάζεται άμεση ιατρική αξιολόγηση. Δεν είναι ασφαλές να επιχειρεί ο ίδιος ο ασθενής, ένας φίλος, ένας προπονητής ή άλλο μη εκπαιδευμένο άτομο να «βάλει τον ώμο στη θέση του». Χωρίς προηγούμενη εκτίμηση δεν μπορεί να αποκλειστεί κάταγμα, ενώ λανθασμένοι χειρισμοί μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν βλάβες σε οστά, τένοντες, αγγεία και νεύρα.
Ιδιαίτερα ανησυχητικά είναι η απουσία ή η σημαντική εξασθένηση του σφυγμού στο άνω άκρο, η αλλαγή του χρώματος ή της θερμοκρασίας του χεριού, η εκτεταμένη απώλεια αισθητικότητας, η έντονη αδυναμία των δακτύλων ή ένας τραυματισμός υψηλής ενέργειας. Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται επείγουσα αντιμετώπιση. Μέχρι να γίνει η ιατρική εκτίμηση, το χέρι πρέπει να υποστηρίζεται όσο το δυνατόν πιο άνετα χωρίς προσπάθεια βίαιης αλλαγής της θέσης του.
Τι βλάβες μπορεί να προκαλέσει ένα εξάρθρημα;
Ένα από τα σημαντικότερα σημεία που πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής είναι ότι η επιτυχής ανάταξη δεν σημαίνει απαραίτητα ότι όλες οι συνέπειες του τραυματισμού έχουν διορθωθεί. Καθώς η κεφαλή του βραχιονίου εγκαταλείπει βίαια την ωμογλήνη, μπορεί να προκαλέσει βλάβες σε διαφορετικά ανατομικά στοιχεία.
Χαρακτηριστική είναι η βλάβη Bankart, κατά την οποία τραυματίζεται ή αποκολλάται το πρόσθιο-κάτω τμήμα του επιχείλιου χόνδρου από την ωμογλήνη. Η συγκεκριμένη περιοχή αποτελεί σημαντικό στοιχείο της σταθερότητας του ώμου και η βλάβη της μπορεί να δημιουργήσει τις προϋποθέσεις για μελλοντική αστάθεια. Αν στο τραύμα συμμετέχει και τμήμα του οστού της ωμογλήνης, χρησιμοποιείται ο όρος οστική βλάβη Bankart.
Μία δεύτερη χαρακτηριστική βλάβη είναι η Hill-Sachs. Κατά το πρόσθιο εξάρθρημα, η κεφαλή του βραχιονίου μπορεί να προσκρούσει στο χείλος της ωμογλήνης και να δημιουργηθεί ένα εντύπωμα στο οστό. Το μέγεθος και κυρίως η λειτουργική συμπεριφορά αυτής της οστικής βλάβης έχουν σημασία για τον κίνδυνο επανεξάρθρωσης. Οι λεγόμενες off-track βλάβες Hill-Sachs και η σημαντική απώλεια οστού από την ωμογλήνη αποτελούν αναγνωρισμένους παράγοντες κινδύνου για επαναλαμβανόμενη αστάθεια.
Άλλες πιθανές κακώσεις περιλαμβάνουν ρήξεις του αρθρικού θυλάκου και των συνδέσμων, κατάγματα της ωμογλήνης ή του βραχιονίου, βλάβες του αρθρικού χόνδρου και τραυματισμό του στροφικού πετάλου. Η τελευταία περίπτωση αποκτά ιδιαίτερη σημασία στις μεγαλύτερες ηλικίες. Μάλιστα, οι ρήξεις του στροφικού πετάλου αποτελούν μία από τις συχνότερες συνοδές βλάβες μετά από πρόσθια αστάθεια σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση ξεκινά από τη λήψη του ιστορικού του τραυματισμού και την κλινική εξέταση ώστε να διαπιστωθεί η εξάρθρωση ώμου. Ο ορθοπαιδικός αξιολογεί τη θέση του άνω άκρου, τη μορφολογία της άρθρωσης, τον μηχανισμό με τον οποίο συνέβη το περιστατικό και πιθανές προηγούμενες εξαρθρώσεις ή επεισόδια αστάθειας. Παράλληλα πραγματοποιείται προσεκτικός έλεγχος της αιμάτωσης, της αισθητικότητας και της κινητικότητας του άνω άκρου.
Οι απλές ακτινογραφίες αποτελούν την αρχική απεικονιστική εξέταση για τον οξύ πόνο και την υποψία εξαρθρήματος. Επιβεβαιώνουν την κατεύθυνση της μετατόπισης και επιτρέπουν να αναγνωριστούν πολλά συνοδά κατάγματα. Μετά την ανάταξη μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί επανέλεγχος, ώστε να επιβεβαιωθεί η σωστή θέση της άρθρωσης και να αξιολογηθούν καλύτερα πιθανές οστικές κακώσεις.
Η μαγνητική τομογραφία αποκτά ιδιαίτερη αξία όταν πρέπει να αξιολογηθούν ο επιχείλιος χόνδρος, ο θύλακος, οι σύνδεσμοι και οι τένοντες του στροφικού πετάλου. Στο πλαίσιο διαγνωσμένης ή ύποπτης αστάθειας μετά τον αρχικό ακτινολογικό έλεγχο, η μαγνητική τομογραφία χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό θεωρείται συνήθως κατάλληλη επόμενη εξέταση.
Η αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν το βασικό ερώτημα αφορά την οστική ανατομία. Σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων εξαρθρημάτων ή όταν εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής σταθεροποίησης, η ακριβής μέτρηση της απώλειας οστού από την ωμογλήνη και η αξιολόγηση μιας Hill-Sachs βλάβης μπορεί να επηρεάσουν ουσιαστικά την επιλογή της κατάλληλης επέμβασης.
Άμεση αντιμετώπιση και ανάταξη της άρθρωσης
Η πρώτη θεραπευτική προτεραιότητα μετά από μια οξεία εξάρθρωση ώμου είναι η ασφαλής επαναφορά της κεφαλής του βραχιονίου στην ωμογλήνη. Η διαδικασία ονομάζεται ανάταξη και πρέπει να πραγματοποιείται από κατάλληλα εκπαιδευμένο επαγγελματία υγείας. Είναι πολύ σημαντική σε αυτή την περίπτωση η έγκαιρη αντιμετώπιση, ο κατάλληλος διαγνωστικός έλεγχος και η εφαρμογή αναλγησίας κατά τη διαδικασία.
Δεν υπάρχει μία τεχνική ανάταξης που να εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε όλους τους ασθενείς. Η κατεύθυνση του εξαρθρήματος, η μυϊκή σύσπαση, το επίπεδο του πόνου, η ηλικία, τυχόν κατάγματα και η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς καθορίζουν τον τρόπο προσέγγισης. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατάλληλη αναλγησία, τοπική ενδοαρθρική αναισθησία ή καταστολή, ανάλογα με τις συνθήκες και το θεραπευτικό περιβάλλον.
Μετά την επιτυχή ανάταξη ο πόνος συνήθως μειώνεται θεαματικά, όμως η φροντίδα δεν σταματά εκεί. Επαναλαμβάνεται ο νευροαγγειακός έλεγχος, αξιολογείται η σταθερότητα της άρθρωσης και καθορίζεται το επόμενο στάδιο αντιμετώπισης.
Τι συμβαίνει μετά την ανάταξη;
Συχνά χρησιμοποιείται ανάρτηση του άνω άκρου για ένα περιορισμένο χρονικό διάστημα, ώστε να μειωθεί ο πόνος και να προστατευθούν οι τραυματισμένοι ιστοί κατά την πρώιμη φάση. Η διάρκεια της ακινητοποίησης, όμως, δεν είναι ίδια για όλους και η παλαιότερη αντίληψη ότι κάθε ασθενής πρέπει να παραμένει ακινητοποιημένος για πολλές εβδομάδες δεν ανταποκρίνεται σε ένα σύγχρονο, εξατομικευμένο πρόγραμμα αποκατάστασης.
Ιδιαίτερα στους νέους ασθενείς, η παράταση της συμβατικής ακινητοποίησης από μόνη της δεν φαίνεται να εξαλείφει τον υψηλό κίνδυνο υποτροπής. Η ηλικία αποτελεί πολύ ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα. Επιπλέον, η υπερβολική ακινητοποίηση μπορεί να επιβαρύνει την κινητικότητα και να συμβάλει στην εμφάνιση δυσκαμψίας, ιδιαίτερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας.
Η συνέχεια της αντιμετώπισης καθορίζεται επομένως εξατομικευμένα. Άλλο πλάνο μπορεί να χρειάζεται ένας 50χρονος που υπέστη το πρώτο του εξάρθρημα ύστερα από πτώση και άλλο ένας 18χρονος αθλητής σε άθλημα επαφής, ο οποίος παρουσιάζει μεγάλη βλάβη Bankart και σημαντικό οστικό έλλειμμα.
Πότε αντιμετωπίζεται συντηρητικά η εξάρθρωση ώμου;
Η συντηρητική αντιμετώπιση παραμένει πολύ σημαντική και μπορεί να προσφέρει εξαιρετικό λειτουργικό αποτέλεσμα σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με εξάρθρωση ώμου. Αφού πραγματοποιηθεί η ανάταξη και αποκλειστούν σημαντικές συνοδές κακώσεις, ακολουθεί μία αρχική περίοδος προστασίας και στη συνέχεια οργανωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης μετά την εξάρθρωση ώμου.
Στα πρώτα στάδια ο βασικός στόχος είναι ο έλεγχος του πόνου και του οιδήματος μετά την εξάρθρωση ώμου. Η χρήση πάγου μπορεί να βοηθήσει, ενώ οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή πρέπει να λαμβάνεται σύμφωνα με ιατρική οδηγία και με βάση το ιστορικό του ασθενούς. Ακολουθεί σταδιακή αποκατάσταση της κινητικότητας χωρίς να εκτίθεται πρόωρα η άρθρωση σε θέσεις υψηλού κινδύνου.
Η φυσικοθεραπεία δεν περιορίζεται στο να «ξεμπλοκάρει» τον ώμο. Ιδιαίτερη βαρύτητα δίνεται στην αποκατάσταση της δύναμης του στροφικού πετάλου και των μυών της ωμοπλάτης, στο νευρομυϊκό συντονισμό και στην ιδιοδεκτικότητα, δηλαδή στην ικανότητα του νευρικού συστήματος να αντιλαμβάνεται και να ελέγχει τη θέση της άρθρωσης. Όσο η αποκατάσταση εξελίσσεται, οι ασκήσεις γίνονται περισσότερο λειτουργικές και προσαρμόζονται στις απαιτήσεις της εργασίας ή του αθλήματος του ασθενούς.
Η αποκατάσταση μετά από τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα οργανώνεται συνήθως σε διαδοχικές φάσεις: αρχική προστασία και ενημέρωση κατά τις πρώτες εβδομάδες, αποκατάσταση της κίνησης και πρώιμη ενδυνάμωση, προοδευτική ενδυνάμωση και στη συνέχεια σταδιακή επιστροφή στον αθλητισμό και στις δραστηριότητες υψηλών απαιτήσεων. Η εξέλιξη, ωστόσο, πρέπει να βασίζεται και στην επίτευξη λειτουργικών κριτηρίων και όχι αποκλειστικά στο ημερολόγιο.
Γιατί η ηλικία επηρεάζει τόσο πολύ τον κίνδυνο υποτροπής;
Ένα από τα πιο σταθερά ευρήματα για την εξάρθρωση ώμου είναι ότι όσο μικρότερη είναι η ηλικία κατά το πρώτο τραυματικό επεισόδιο, τόσο μεγαλύτερη είναι γενικά η πιθανότητα μελλοντικής αστάθειας. Οι έφηβοι και οι νεαροί ενήλικες, ιδιαίτερα όταν συμμετέχουν σε ανταγωνιστικά αθλήματα, αποτελούν ομάδα αυξημένου κινδύνου για επαναλαμβανόμενη εξάρθρωση ώμου.
Η σχέση αυτή δεν σημαίνει ότι κάθε νέος ασθενής με εξάρθρωση ώμου χρειάζεται αυτομάτως χειρουργείο. Σημαίνει ότι η απόφαση δεν πρέπει να στηρίζεται μόνο στο γεγονός ότι πρόκειται για «πρώτη εξάρθρωση ώμου». Η μικρότερη ηλικία, η συμμετοχή σε ανταγωνιστικό αθλητισμό, η οστική απώλεια της ωμογλήνης και οι σημαντικές Hill-Sachs βλάβες έχουν συνδεθεί με μεγαλύτερο κίνδυνο επαναλαμβανόμενης αστάθειας.
Παράλληλα, οι επαναλαμβανόμενες εξαρθρώσεις δεν αποτελούν απλώς επανάληψη του ίδιου περιστατικού. Με κάθε νέα εξάρθρωση ώμου μπορεί να αυξάνονται οι δομικές βλάβες της άρθρωσης. Μετα-ανάλυση έδειξε υψηλότερη συχνότητα βλαβών Bankart και Hill-Sachs στους ώμους με επαναλαμβανόμενες εξαρθρώσεις σε σχέση με το πρώτο επεισόδιο.
Από την πρώτη εξάρθρωση στη χρόνια αστάθεια ώμου
Μετά το αρχικό επεισόδιο, ορισμένοι ασθενείς επανέρχονται πλήρως και δεν αντιμετωπίζουν ξανά πρόβλημα. Σε άλλους, όμως, η βλάβη των σταθεροποιητικών δομών επιτρέπει στην κεφαλή του βραχιονίου να παρουσιάζει μη φυσιολογική κινητικότητα. Έτσι μπορεί να αναπτυχθεί χρόνια αστάθεια ώμου.
Ο ασθενής με χρόνια αστάθεια δεν χρειάζεται απαραίτητα να έχει συνεχώς έντονο πόνο. Μπορεί να αισθάνεται απλώς ανασφάλεια σε συγκεκριμένες θέσεις, κυρίως όταν το χέρι βρίσκεται ψηλά και προς τα πίσω. Συχνά αναπτύσσεται το λεγόμενο αίσθημα επικείμενης εξάρθρωσης: ο ασθενής σταματά μία κίνηση επειδή αισθάνεται ότι «αν συνεχίσει, ο ώμος θα βγει».
Άλλοι ασθενείς εμφανίζουν επαναλαμβανόμενα υπεξαρθρήματα ή πλήρεις εξαρθρώσεις. Με την πάροδο του χρόνου είναι δυνατόν να απαιτείται όλο και μικρότερη δύναμη για να συμβεί ένα νέο επεισόδιο. Μία αρχική εξάρθρωση μπορεί να έχει προκύψει κατά τη διάρκεια ενός έντονου αθλητικού τραυματισμού, ενώ αργότερα ο ίδιος ώμος μπορεί να γίνει ασταθής κατά την ένδυση, το κολύμπι, μία απότομη κίνηση ή ακόμη και στον ύπνο.
Η κατάσταση αυτή μπορεί να περιορίσει σημαντικά την καθημερινότητα. Ο φόβος νέου επεισοδίου οδηγεί πολλούς ασθενείς να αποφεύγουν δραστηριότητες και αθλητικές κινήσεις, ακόμη και αν έχουν αρκετή μυϊκή δύναμη. Σε αθλητές, η ψυχολογική ετοιμότητα και ο φόβος επανατραυματισμού αποτελούν πραγματικούς παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την επιστροφή στο προηγούμενο επίπεδο αθλητισμού.
Πότε εξετάζεται η χειρουργική αντιμετώπιση για την εξάρθρωση ώμου;
Η χειρουργική αντιμετώπιση για μια εξάρθρωση ώμου μπορεί να εξεταστεί όταν υπάρχουν επαναλαμβανόμενα εξαρθρήματα ή υπεξαρθρήματα, όταν παραμένει σημαντική λειτουργική αστάθεια παρά την κατάλληλη αποκατάσταση ή όταν έχουν αναγνωριστεί ανατομικές βλάβες που αυξάνουν ουσιαστικά τον κίνδυνο αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον υπάρχει τα τελευταία χρόνια και για την πρώιμη χειρουργική σταθεροποίηση επιλεγμένων νέων, δραστήριων ασθενών μετά το πρώτο τραυματικό πρόσθιο εξάρθρημα. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι το χειρουργείο αποτελεί υποχρεωτική επιλογή μετά από κάθε πρώτο επεισόδιο. Ο σχεδιασμός πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα. Ένας ορθοπαιδικός με εξειδίκευση στον ώμο συνεκτιμά την ηλικία, το άθλημα, τις επαγγελματικές απαιτήσεις, τη γενικευμένη χαλαρότητα, τον αριθμό των επεισοδίων, την κατάσταση του επιχείλιου χόνδρου και κυρίως την ύπαρξη και έκταση οστικών βλαβών.
Αρθροσκόπηση ώμου και σύγχρονες τεχνικές σταθεροποίησης
Όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη, πολλές περιπτώσεις πρόσθιας αστάθειας μπορούν να αντιμετωπιστούν με αρθροσκόπηση ώμου. Μέσα από μικρές χειρουργικές προσπελάσεις εισάγονται το αρθροσκόπιο και ειδικά εργαλεία στην άρθρωση. Ο χειρουργός μπορεί έτσι να αξιολογήσει άμεσα τον επιχείλιο χόνδρο, τον αρθρικό χόνδρο, τον θύλακο και άλλες δομές και να πραγματοποιήσει την απαραίτητη αποκατάσταση.
Στην κλασική αρθροσκοπική αποκατάσταση Bankart ο επιχείλιος χόνδρος και οι θυλακοσυνδεσμικές δομές επανακαθηλώνονται στην κατάλληλη θέση στην ωμογλήνη με ειδικά εμφυτεύματα-άγκυρες. Ο στόχος δεν είναι να «σφίξει» απλώς ο ώμος αλλά να αποκατασταθούν όσο το δυνατόν καλύτερα η φυσιολογική ανατομία και η σταθερότητα.
Η παρουσία σημαντικής Hill-Sachs βλάβης μπορεί να απαιτεί επιπλέον τεχνικές, όπως remplissage, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της βλάβης. Όταν υπάρχει σημαντική απώλεια οστού της ωμογλήνης, μία απλή αποκατάσταση μαλακών μορίων μπορεί να μην επαρκεί και είναι δυνατόν να χρειαστεί οστική επέμβαση, όπως η επέμβαση Latarjet ή άλλη τεχνική οστικής ενίσχυσης. Η επιλογή της τεχνικής βασίζεται στη συνολική ανατομία της αστάθειας και όχι απλώς στον αριθμό των προηγούμενων εξαρθρημάτων.
Τι επιπτώσεις μπορεί να έχει μακροπρόθεσμα η εξάρθρωση ώμου;
Οι πιθανές επιπτώσεις που επιφέρει μια εξάρθρωση ώμου δεν περιορίζονται στις πρώτες ημέρες του τραυματισμού. Η πιο χαρακτηριστική είναι η υποτροπιάζουσα αστάθεια, η οποία μπορεί να επηρεάσει την εργασία, τον ύπνο, την άσκηση και γενικότερα την εμπιστοσύνη του ασθενούς στο άνω άκρο.
Η επανάληψη των επεισοδίων μπορεί επίσης να οδηγήσει σε προοδευτική επιβάρυνση του οστού και του χόνδρου. Η συχνότητα των βλαβών Bankart και Hill-Sachs αυξάνεται σε ώμους με επαναλαμβανόμενη αστάθεια, γεγονός που αποτελεί έναν ακόμη λόγο για τον οποίο η υποτροπή δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ένα αθώο ή αναμενόμενο γεγονός.
Σε βάθος χρόνου μπορεί να αναπτυχθεί μετατραυματική ή σχετιζόμενη με την αστάθεια οστεοαρθρίτιδα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης. Η συσχέτιση είναι σύνθετη, επειδή στην εκφύλιση μπορεί να συμβάλλουν ο αρχικός τραυματισμός, οι επαναλαμβανόμενες εξαρθρώσεις, η απώλεια χόνδρου και οστού αλλά και άλλοι ατομικοί παράγοντες. Η οστεοαρθρίτιδα αποτελεί σημαντικό μακροπρόθεσμο ζήτημα μετά από τραυματική πρόσθια αστάθεια, αν και η σοβαρή εκφύλιση είναι σαφώς λιγότερο συχνή και πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να έχουν ικανοποιητική λειτουργικότητα.
Εξάρθρωση ώμου σε μεγαλύτερες ηλικίες: Τι αλλάζει;
Στους νεότερους ασθενείς η μεγάλη ανησυχία είναι συνήθως να υποτροπιάσει η εξάρθρωση ώμου. Με την αύξηση της ηλικίας, όμως, μεταβάλλεται το είδος των βλαβών που πρέπει να αναζητούνται. Μετά τα 40 και ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες ηλικίες, ένα τραυματικό εξάρθρημα μπορεί να συνοδεύεται από ρήξη του στροφικού πετάλου, κάταγμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος ή νευρολογική βλάβη.
Μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση σε ασθενείς άνω των 40 ετών βρήκε υψηλή συχνότητα συνοδών ρήξεων του στροφικού πετάλου, γεγονός που επιβεβαιώνει την ανάγκη προσεκτικού ελέγχου αυτής της ομάδας. Έτσι, όταν ένας μεγαλύτερος ασθενής μετά την ανάταξη συνεχίζει να αδυνατεί να σηκώσει ενεργητικά το χέρι, δεν πρέπει να θεωρείται αυτομάτως ότι πρόκειται μόνο για πόνο ή αδυναμία λόγω της ακινητοποίησης. Μπορεί να υπάρχει σημαντική βλάβη των τενόντων που χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση.
Ταυτόχρονα, στους μεγαλύτερους ασθενείς απαιτείται προσοχή ώστε η περίοδος προστασίας να μην οδηγήσει σε παρατεταμένη δυσκαμψία μετά την εξάρθρωση ώμου. Επομένως, η ισορροπία ανάμεσα στην προστασία των τραυματισμένων ιστών και στη σταδιακή επαναφορά της κινητικότητας αποκτά ιδιαίτερη σημασία.
Εξάρθρωση ώμου στους αθλητές
Για έναν αθλητή, το ερώτημα δεν είναι απλώς πότε θα σταματήσει να πονά μετά από εξάρθρωση ώμου. Το βασικό ζητούμενο είναι αν η άρθρωση μπορεί να αντέξει με ασφάλεια τις απαιτήσεις του συγκεκριμένου αθλήματος. Η επιστροφή στο ποδόσφαιρο, για παράδειγμα, έχει διαφορετικές απαιτήσεις από την επιστροφή στην κολύμβηση, στο βόλεϊ ή σε ένα άθλημα ρίψεων.
Πριν από την πλήρη επανένταξη πρέπει να έχουν αποκατασταθεί η κινητικότητα, η μυϊκή δύναμη, η αντοχή, ο έλεγχος της ωμοπλάτης και η δυναμική σταθερότητα. Ο αθλητής πρέπει επίσης να μπορεί να εκτελεί τις χαρακτηριστικές κινήσεις του αθλήματός του χωρίς πόνο ή αίσθημα επικείμενης εξάρθρωσης.
Ειδικά στους νεαρούς αθλητές, η θεραπευτική στρατηγική χρειάζεται προσεκτική συζήτηση λόγω του υψηλού κινδύνου να υποτροπιάσει η εξάρθρωση ώμου. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση του προβλήματος. Από την άλλη πλευρά, ούτε η επέμβαση εξασφαλίζει ότι κάθε αθλητής θα επιστρέψει αυτομάτως στο ίδιο επίπεδο απόδοσης. Η φύση του αθλήματος, οι ανατομικές βλάβες και η ποιότητα της αποκατάστασης εξακολουθούν να παίζουν καθοριστικό ρόλο.
Η αποκατάσταση είναι βασικό μέρος της θεραπείας
Ανεξάρτητα από το αν η αντιμετώπιση για την εξάρθρωση ώμου είναι συντηρητική ή χειρουργική, η αποκατάσταση μέσα από τη φυσικοθεραπεία αποτελεί ένα από τα κεντρικά στοιχεία της επιτυχούς επιστροφής στη λειτουργικότητα. Στην αρχική φάση προστατεύονται οι τραυματισμένοι ή χειρουργικά αποκατεστημένοι ιστοί και περιορίζονται ο πόνος και η φλεγμονή. Η κινητικότητα επανέρχεται προοδευτικά και με συγκεκριμένους περιορισμούς ανάλογα με το είδος της βλάβης.
Σε επόμενο στάδιο αρχίζει η ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου και των μυών που ελέγχουν την ωμοπλάτη. Αυτοί οι μύες έχουν ιδιαίτερη σημασία επειδή βοηθούν την κεφαλή του βραχιονίου να παραμένει κεντραρισμένη ενώ το άνω άκρο κινείται. Προστίθενται ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας, νευρομυϊκού ελέγχου και σταδιακά πιο σύνθετες λειτουργικές κινήσεις.
Το τελευταίο στάδιο είναι εξατομικευμένο. Ένας εργαζόμενος που σηκώνει βάρη πάνω από το κεφάλι χρειάζεται διαφορετικές δοκιμασίες από έναν υπάλληλο γραφείου. Αντίστοιχα, ένας αθλητής ρίψεων δεν μπορεί να θεωρηθεί έτοιμος για επιστροφή μόνο επειδή έχει πλήρες εύρος κίνησης. Χρειάζεται επαρκής δύναμη, αντοχή, έλεγχος και ικανότητα εκτέλεσης των κινήσεων υψηλής ταχύτητας χωρίς αστάθεια.
Μπορεί να προληφθεί μια νέα εξάρθρωση ώμου;
Δεν είναι δυνατόν να εξαλειφθεί κάθε κίνδυνος να επανεμφανιστεί εξάρθρωση ώμου, ειδικά στα αθλήματα επαφής ή σε απρόβλεπτες πτώσεις. Μπορούν, όμως, να μειωθούν αρκετοί τροποποιήσιμοι παράγοντες. Η σωστή αποκατάσταση μετά το πρώτο επεισόδιο είναι σαφώς σημαντικότερη από μία πρόωρη επιστροφή στη δραστηριότητα επειδή απλώς έχει υποχωρήσει ο πόνος.
Η ενδυνάμωση του στροφικού πετάλου και των σταθεροποιητών μυών της ωμοπλάτης, η σωστή τεχνική στις αθλητικές κινήσεις και η προοδευτική αύξηση της έντασης συμβάλλουν στον καλύτερο έλεγχο του ώμου. Ιδιαίτερα μετά από εξάρθρωση ώμου, η επιστροφή σε θέσεις απαγωγής και έξω στροφής πρέπει να γίνεται σταδιακά και σύμφωνα με το πρόγραμμα αποκατάστασης.
Ωστόσο, η ενδυνάμωση δεν μπορεί να «εξουδετερώσει» κάθε σημαντική ανατομική βλάβη. Αν υπάρχει μεγάλη οστική απώλεια, σημαντική βλάβη του επιχείλιου χόνδρου ή συνεχής υποτροπιάζουσα αστάθεια, χρειάζεται νέα ορθοπαιδική εκτίμηση αντί για απλή συνέχιση ασκήσεων.
Το εξάρθρημα ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης είναι το ίδιο με την εξάρθρωση ώμου;
Εδώ υπάρχει συχνά σύγχυση. Το λεγόμενο εξάρθρημα ή «διαχωρισμός» της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης δεν είναι το ίδιο με τη γληνοβραχιόνια εξάρθρωση ώμου. Στην πρώτη περίπτωση ο τραυματισμός αφορά την άρθρωση που βρίσκεται στην κορυφή του ώμου και ενώνει το έξω άκρο της κλείδας με το ακρώμιο της ωμοπλάτης. Στη γληνοβραχιόνια εξάρθρωση, αντίθετα, μετακινείται η κεφαλή του βραχιονίου έξω από την ωμογλήνη.
Η κάκωση της ακρωμιοκλειδικής άρθρωσης συμβαίνει συνήθως μετά από άμεση πτώση πάνω στο εξωτερικό τμήμα του ώμου. Η δύναμη μπορεί να προκαλέσει διάταση ή ρήξη των ακρωμιοκλειδικών και κορακοκλειδικών συνδέσμων. Σε μεγαλύτερης βαρύτητας κακώσεις αλλάζει η σχέση μεταξύ κλείδας και ωμοπλάτης και μπορεί να εμφανιστεί χαρακτηριστική προβολή της κλείδας κάτω από το δέρμα.
Ο πόνος σε αυτή την περίπτωση εντοπίζεται περισσότερο στην κορυφή του ώμου και συχνά επιδεινώνεται όταν το χέρι περνά μπροστά από το σώμα, σηκώνεται ψηλά ή όταν ο ασθενής ξαπλώνει πάνω στην τραυματισμένη πλευρά. Μπορεί να υπάρχουν οίδημα, εκχύμωση και τοπική ευαισθησία.
Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση και στις ακτινογραφίες. Η θεραπεία καθορίζεται από τον βαθμό της κάκωσης, τις λειτουργικές απαιτήσεις του ασθενούς και την παρουσία σημαντικής αστάθειας ή παραμόρφωσης. Οι χαμηλότερου βαθμού κακώσεις αντιμετωπίζονται κατά κανόνα χωρίς χειρουργείο με προστασία, αντιμετώπιση του πόνου και σταδιακή αποκατάσταση. Στις βαρύτερες κακώσεις η χειρουργική αποκατάσταση ή ανακατασκευή των σταθεροποιητικών συνδέσμων μπορεί να αποτελέσει επιλογή.
Τελικά, η εξάρθρωση ώμου είναι ένας τραυματισμός που απαιτεί περισσότερη προσοχή από όση υποδηλώνει η φράση «ο ώμος βγήκε και ξαναμπήκε». Η ανάταξη διορθώνει την άμεση μετατόπιση της άρθρωσης, αλλά η πραγματική πρόγνωση εξαρτάται από το τι συνέβη στους ιστούς κατά τον τραυματισμό. Ένας ασθενής μπορεί να έχει ελάχιστες συνοδές βλάβες και να επανέλθει εξαιρετικά με συντηρητική θεραπεία, ενώ ένας άλλος μπορεί να έχει σημαντική βλάβη Bankart, οστική απώλεια ή ρήξη στροφικού πετάλου που απαιτεί διαφορετικό σχεδιασμό.
Η σωστή αξιολόγηση μετά το πρώτο επεισόδιο έχει επομένως ιδιαίτερη σημασία. Η ηλικία, οι απαιτήσεις της καθημερινότητας, το άθλημα, η γενικευμένη χαλαρότητα, οι απεικονιστικές βλάβες και η πιθανότητα υποτροπής πρέπει να αξιολογούνται μαζί με την εξάρθρωση ώμου. Ιδίως στους νεαρούς ασθενείς με έντονη αθλητική δραστηριότητα, σε επιλεγμένες περιπτώσεις η πρώιμη σταθεροποίηση μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο μελλοντικών επεισοδίων.
Ταυτόχρονα, η αποκατάσταση δεν πρέπει να υποτιμάται. Η επιστροφή της δύναμης, της κινητικότητας, του νευρομυϊκού ελέγχου και της εμπιστοσύνης στον ώμο είναι απαραίτητη είτε έχει προηγηθεί χειρουργείο είτε όχι. Η πρόωρη επιστροφή σε απαιτητικές δραστηριότητες μπορεί να εκθέσει εκ νέου μία ευάλωτη άρθρωση σε μηχανισμούς αστάθειας.
Με έγκαιρη διάγνωση, σωστή ανάταξη, αναγνώριση των συνοδών βλαβών και θεραπεία προσαρμοσμένη στις πραγματικές ανάγκες του κάθε ασθενούς, οι περισσότεροι άνθρωποι με εξάρθρωση ώμου μπορούν να επανακτήσουν πολύ καλή λειτουργικότητα. Το σημαντικό είναι ένα επεισόδιο εξαρθρήματος να μη θεωρηθεί ένα μεμονωμένο συμβάν που τελείωσε μόλις υποχώρησε ο πόνος. Η ολοκληρωμένη φροντίδα μετά την εξάρθρωση ώμου είναι αυτή που μπορεί να περιορίσει τον κίνδυνο χρόνιας αστάθειας, επαναλαμβανόμενων τραυματισμών και μακροχρόνιας φθοράς της άρθρωσης. Εάν χρειάζεστε περαιτέρω καθοδήγηση, οι ορθοπεδικοί χειρουργοί ώμου της Hellenic Shoulder Clinic μπορούν να σας κατευθύνουν κατάλληλα.